FORVM, No. 253/254
Januar
1975

Krank!

Die österreichische Medizin — aufgerührt durch einen Fernsehfilm

Am 15. November 1974 lief im ersten Fernsehprogramm des ORF die Reportage „KRANK“ von Götz Hagmüller. In einer einstündigen Dokumentation bot der Film nicht den sonst üblichen objektiven Standpunkt, sondern ergriff, bewußt einseitig, die Partei des Patienten. Ein massiver Protest der Österreichischen Ärztekammer führte zur sonntagvormittägigen Wiederholung des Films mit anschließender Diskussion. Der ORF erhielt insgesamt 730 Anrufe, die Autoren und die Mitwirkenden eine Flut von Briefen.

1 Fernsehfilm stach ins Wespennest

„KRANK“ ist aus zwei Gründen ein bemerkenswerter Film. Er traf einen Teil der Wirklichkeit, das Spitalswesen, in solcher Schärfe, daß die Betroffenen, die Patienten, voll Entrüstung und Selbstmitleid ihre Situation erkannten. Zum anderen entlarvte er die Rolle des Arztes, wie sie meine „Standesvertretung“ sieht. Der Arzt erweist sich als einer, der mit seinen Wünschen für sich selbst, seinen Zunftvorstellungen, mindest ebenso stark beschäftigt ist wie mit der Volksgesundheit. Der Patient wird im Stich gelassen. Vor allem dann, wenn er mittellos ist. Der Arzt bietet sich als stillschweigender Komplize eines Gesellschaftssystems an, das den sogenannten Tüchtigen (oder bloß Besitzenden) auf Kosten der vielen anderen alles bietet, der großen Zahl aber sogar die Gesundheit nimmt. Der Arzt nützt dem System mehr als den am System Erkrankten.

Die Reaktionen auf den Film waren dementsprechend. Für mich, einen Mitbeteiligten, waren sie in ihrer Wirklichkeitsnähe wie ein Film — ein „KRANK II. Teil“. Da versuchte zunächst der Vizepräsident der Wiener Arztekammer, Dr. Hermann Neugebauer, den Film zu verhindern. In seinem Schreiben an den ORF drückt er die Befürchtung aus, durch „KRANK“ könnte das Arzt-Patient- Verhältnis getrübt werden (als ob der Unwetterbericht Verwüstungen schaffte!). Der Film wird dennoch gesendet. Danach ein Protestgeheul der Ärztekammer, begleitet von einer APA-Aussendung des Wiener Präsidenten Dr. Fritz Daume, der den Autor und seine Mitarbeiter plump diffamiert. Eine tölpelhafte Beschimpfung, nur zu verstehen aus der Sprachlosigkeit eines reichlich ausgeronnenen Zunftgenerals. Der gesamtösterreichische Präsident Doktor Richard Piaty fordert eine Fernsehdiskussion.

Der ORF stimmt diesem Vorschlag zu und benennt die Diskussionsteilnehmer unserer Seite: Hagmüller, Schönbäck, Vogt. Piaty protestiert erneut beim ORF; er will nur mit Götz Hagmüller rechten und nur über den Film. Das Gespräch über den Film soll nicht zur Systemkritik hochstilisiert werden. Zudem: Vogt ist unwichtig, da er nicht der Filmautor ist. Der ORF bleibt unnachgiebig. Worauf sich Taktik und Redeweise Piatys schlagartig ändern.

Er läßt nun im Hörer- und Seherbeirat einen braven ÖVP-Funktionär in einer exakt auswendig gelernten Konventsrede den Beweis führen, daß an dem Film alles manipuliert sei. Vogt, der Interviewte, sei zugleich Mitautor, werde aber im Nachspann des Films nicht als solcher genannt. Als Beweisstück bietet der erzürnte Funktionär eine Mitarbeiterliste des „Projektteams Gesundheitssicherung“ an, auf der neben den Filmberatern Ernst Berger, Wolfgang Karner, Peter Kreisky, Phil Schönbäck auch Vogt als Projektmitarbeiter aufscheint — freilich neben 22 weiteren Namen. Obwohl es also nichts aufzudecken gab, kam etwas zutage, was sonst geflissentlich geleugnet oder verschwiegen wird: Die Volkspartei besorgt willig die Geschäfte der Ärztekammer, wie ja auch die Ärztekammer willig die Geschäfte der Volkspartei besorgt.

Bei der Fernsehdiskussion versucht der ÖVP-Kammermensch Piaty den Bauernfang nochmals. Er will nun mit derselben Liste belegen, daß eine „linke Mafia“, ausgerechnet vom Bundeskanzleramt finanziert, den ORF übertölpelt habe. Klarer Fall von Manipulation, verübt von „Piraten der Publizistik“. Bei dem willfährigen ÖVP-Funktionär war es noch ein Anschlag von „Medienguerillas“ gewesen. Wer hier wohl die Sprache geregelt hat?

Trotz arger steirischer Finten und ordentlich inszenierten Auftritten vor dem naiven Hörer- und Seherbeirat kam es anders: Der Film, den man verhindern wollte, wurde gleich zweimal gesendet. Die Diskussion fand statt wie vorgesehen und brachte zutage, daß weder Dr. Piaty noch Dr. Daume besonders telegen sind. Auch fehlten ihnen die Argumente.

Über 90 Prozent der Anrufe beim ORF waren für den Film und seine Autoren, und voller Ingrimm über das Schauspiel, das die Ärztekammerpräsidenten boten. Gäbe es beim Fernsehen einen Oscar für die ärgste Zumutung des Jahres, Dr. Daume hätte Chancen, absolut Chancen. Selbst in Ärztekreisen, wo man natürlich gegen den Film war, herrschte diesbezüglich Einigkeit.

Was der Filmautor während der Dreharbeiten erlebte, ist mir nun ebenfalls klar geworden: daß Kritik am Gesundheitswesen einer Religionsstörung gleichkommt. Aufklärung in Sachen Gesundheit—Krankheit ist Aufruhr. Ein Arzt tut so etwas nicht.

2 „Fressen — Saufen — Rauchen“

Präsident Dr. Piaty meint, man wolle einen Keil zwischen Arzt und Patient treiben, indem man den Arzt schlecht macht. „KRANK“ sei ein „Anti-Ärzte-Film“. Ist er das?

Piaty selbst sagte im gefilmten Interview:

Der Patient wünscht zwar ein funktionierendes Gesundheitswesen; er selbst macht aber zu einem Gutteil alles, was seiner Gesundheit schadet. Das heißt, er raucht weiter, er trinkt weiter, er nimmt mehr Kalorien zu sich, als er energetisch verbraucht, d.h. er kriegt Übergewicht. Mit einem Wort, wenn die Medizin die Wünsche des Publikums nicht ganz befriedigen kann, so liegt das zum Teil daran, daß dieses Publikum die Voraussetzungen zum Gesundsein einfach so lang ignoriert, bis die Katastrophe eintritt, und dann ist es meistens zu spät.

Dieses Urteil eines Standesvertreters ist ebenso unüberlegt wie falsch. Es ist patientenfeindlich. Leider ist es typisch und zeigt, wie verengt die Einsicht von Ärzten in Problemzusammenhänge des Gesundheitswesens sein kann. Ein Arzt, der im Zweifelsfall die Schuld an Krankheit und Leiden an den Kranken oder Leidenden weitergibt! Damit gewinnt er Distanz, verschafft sich den nötigen Respekt und einen breiten Argumentationsspielraum für einen negativen Behandlungserfolg.

Die Aussage ist patientenfeindlich, und sie ist falsch. Das Problem Krankheit in unserer Gesellschaft wird zu einem Individualproblem („Fressen — Saufen — Rauchen“) heruntergemacht. Wenn die Weltgesundheitsorganisation — und die ist keineswegs ein ausgemacht linkes Nest — das Sinken der Lebenserwartung und das Steigen der Frühinvalidität in den Industriestaaten für alarmierend hält, wenn die Vorsorgeuntersuchungen, obwohl kaum ausgebaut, wenig erprobt und wenig genützt, eine steigende Anzahl von bisher unentdeckten, aber dringend behandlungsbedürftigen Krankheiten ausmachen, und wenn die Gesundheitsbehörden erschreckt feststellen, daß schon jeder vierte bis fünfte Bürger an Krebs stirbt, daß der Herzinfarkt heute schon einen um 15 Jahre jüngeren Personenkreis trifft als noch vor dreißig Jahren, wenn der Infarkt aber keineswegs eine noble Narbe am Herzmuskel des oberschichtigen, Managers, sondern ein Überlebensproblem des Hilfsarbeiters geworden ist — dann scheint das alles die Spitzen meiner Zunft wenig zu berühren. Man hat ja die „Theorie“ von „Fressen — Saufen — Rauchen“ ...

Piaty sagte ähnliches schon im Interview zum Film; diese Stelle blieb im Schnittmaterial:

Hagmüller: Sie haben einmal in einem Vortrag gesagt, daß man für die Vorsorgeuntersuchungen nur zwei Sachen braucht: einen Blutdruckmesser und eine Waage. Genügt das wirklich?

Piaty: Na ja, ich würde sagen, nicht für alle, aber 60 Prozent der Vorsorgefälle und vor allem der Risikofälle, die es gibt, sind also mit der Waage und mit dem Blutdruckapparat erfaßbar, da die größten Risken, die heute unsere Mitbürger mitschleppen, das Übergewicht und ein nicht erkannter Hochdruck sind.

Die monokausale Krankheitsätiologie „Fressen — Saufen“ ist also bei Piaty keine Laune des Tages, sondern wird fix und falsch auf 60 Prozent praktisch angewandt. Wenn die Medizin die Wünsche des Publikums nicht voll befriedigen kann, so mag das auch an jenen Ärzten liegen, welche die Voraussetzungen zur Gesunderhaltung so lange ignorieren, bis es zu spät ist. Zu spät für den Patienten.

In den internationalen Mortalitäts- und Morbiditätsstatistiken der Industriestaaten scheinen heute fünf große Krankheitsgruppen auf. Es sind dies die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Tumore (Krebs), die Krankheiten der oberen Luftwege, die Unfälle (das international erlaubte Gemetzel) und die psychischen Störungen. Der Kampf der Medizin gegen diese fünf Gruppen von Volkskrankheiten hat bis heute kaum Teilerfolge gebracht, da die Produktion der Krankheiten mit den Produktionsweisen unserer Gesellschaftssysteme verknüpft ist. Aber nicht nur die Verhinderung der Volkskrankheiten, sondern schon ihre Früherfassung („um das Ärgste zu verhindern“) stößt auf große Schwierigkeiten. Hauptproblem dabei: entgegen landläufiger Meinung kommen die Patienten nicht unnötig und zu oft zum Arzt, sondern nicht oder nicht rechtzeitig, selbst bei lebensbedrohlichen Krankheiten. Sie haben kein Gesundheitsbewußtsein und ignorieren daher konsequent die Möglichkeiten der Gesundheitsvorsorge.

Sind sie also doch selbst schuld, die Patienten?

40 Prozent von befragten amerikanischen Unterschichtangehörigen meinten 1954, bei Blut im Stuhl müsse man noch nicht zum Arzt. Gewichtsverluste schienen 80 Prozent dieser Schicht nicht behandlungswürdig. 46 Prozent der Frauen bagatellisierten anhaltende Vaginalblutungen. 70 bis 80 Prozent wollten auch bei Schmerzen in der Brust, Ohnmachtsanfällen und chronischer Müdigkeit nicht zum Arzt (Koos: Krankheit in Regiönville, zit. nach „Systemanalyse ...“ für das Bundeskanzleramt, Wien 1979).

Dieselbe Fehleinschätzung unterlief der Oberschicht weit weniger häufig. Blut im Stuhl war nur zwei Prozent der Befragten gleichgültig, Gewichtsverluste nur 20 Prozent, Vaginalblutungen nur acht Prozent, Brustschmerzen, Ohnmachtsanfälle und chronische Müdigkeit nur 20 und nicht 80 Prozent.

Eine ähnlich klare Schichtung ergibt sich bei Vorsorgeuntersuchungen. Sie werden vornehmlich von Beamten und Angestellten, weniger von Arbeitern in Anspruch genommen. Dennoch wurden 1970 in Baden/Württemberg bei 19 Prozent der Untersuchten unbehandelte Krankheiten gefunden, in London bei einer ähnlichen Studie 1960 gar 30 Prozent. Baden/Württemberg ergab auch klare Hinweise für den Zusammenhang von Arbeitswelt und Krankheit:

3 Die Arbeiter sind managerkrank

Die wichtigsten hier aufgefundenen Beziehungen können so zusammengefaßt werden: je größer der Beschäftigungsbetrieb, je schwerer die körperliche Belastung, je belastender die Arbeitszeitregelung und die betriebliche Situation, umso schlechter die durchschnittliche gesundheitliche Verfassung der so charakterisierten Arbeitnehmer. So werden bei Akkordarbeiterinnen bzw. Schichtarbeiterinnen etwa 20 Prozent mehr Heilverfahren beantragt, als nach dem Durchschnitt bei Frauen zu erwarten wäre. Oder: während zu jenen, die keine betriebsbedingten Arbeitserschwernisse angeben, 15 Prozent weniger Heilverfahrensanträge vorliegen, als nach dem Durchschnitt zu erwarten, fallen sechs Prozent mehr auf Lärm-, 12 Prozent mehr auf Staub- und 15 Prozent mehr auf Chemikalienbelästigte Arbeitnehmer, als dem Durchschnitt entspricht. An der Spitze mit 30 Prozent mehr Heilverfahrensanträgen als der Durchschnitt liegt die Gruppe jener, die ‚sonstige‘ Arbeitserschwernisse nannte. Hierunter sind wesentlich auch solche erfaßt, die sozialpsychologische Aspekte, wie z.B. Betriebsklima, betreffen. Die allgemeine Zufriedenheit im Beruf zeigt entsprechende Beziehungen. Bei den unzufriedenen Frauen werden rund 25 Prozent, bei den unzufriedenen Männern rund 20 Prozent mehr Heilverfahrens-Anträge gestellt, wobei die mit den Leistungsanforderungen Unzufriedenen wesentlich stärker betroffen sind als z.B. die mit dem Verdienst Unzufriedenen.

(Schlußbericht-Baden/Württemberg 1972, Seite 27)

Was anderswo untersucht und erwiesen wird, darüber spotten Österreichs Kammerfunktionäre; Vizepräsident Doktor Neugebauer in der Österreichischen Ärztezeitung vom 22. November 1974:

Auch das Wunderrezept gegen ‚Krebs‘, ‚Gastritis‘ und ‚Herzinfarkt‘ wurde den staunenden Österreichern nicht vorenthalten: wir müßten nur gegen die ‚gesundheitsgefährdenden Bedingungen in Arbeit, in der Familie, Umwelt und im Verkehr streiken‘. So einfach ist das also!

Eine Reihe von Krankheiten wie Tuberkulose, Bronchitis, Gastritis, Magengeschwüre, Magenkrebs und Gebärmutterkrebs, rheumatische Herzkrankheiten u.a. finden sich in der Unterschicht ganz klar stärker repräsentiert. Auch die Lebenserwartung ist deutlich an Wohlstand bzw. Armut gekoppelt. Der Arme stirbt immer noch früher. Freilich ist die Situation nicht mehr mit jener von 1920 vergleichbar, als die TBC-Sterblichkeit in den Arbeiterbezirken Wiens das Zwei- bis Fünffache von jener in bürgerlichen Bezirken betrug. Diese Verbesserung dürfte jedoch weniger dem „medizinischen Fortschritt“, sondern dem vielgelästerten „sozialen Wohnbau“ zuzuschreiben sein.

Selbst bei der Ausgabenseite der Krankenversicherungen schlägt die Schichte durch. Der Arbeiter bezahlt zwar 7,5 Prozent seines Bruttoeinkommens als Krankenversicherungsbeitrag gegenüber fünf Prozent beim Angestellten, dafür steht aber dem Angestellten in den Betriebs- und Gebietskrankenkassen im Durchschnitt um 13 Prozent mehr Geld für ambulante medizinische Betreuung zur Verfügung als den Arbeitern.

So ergibt sich für die Unterschicht ein keineswegs erfreuliches Bild. Sie trägt das größere Krankheitsrisiko und damit mehr Krankheit und Leiden als die anderen. Und sie lebt vielfach in solcher Distanz zu den Einrichtungen der Gesundheitssicherung, daß sie weniger und weniger gut versorgt sind. Die Unterschicht ist eine unterversorgte Risikogruppe. Lohnarbeit macht krank. Dennoch wird das Gesundheitssicherungssystem von seiten des gefährdeten Arbeiters nicht überlastet, sondern, zum Unglück des Arbeiters, zu wenig in Anspruch genommen.

Piaty sagt:

Wir Ärzte müssen uns schon deshalb aktiv in die Konzeption einer Gesundheitspolitik einschalten, um zu verhindern, daß Gesundheitspolitik zu einem Machtinstrument wird und die Forderung nach mehr Gesundheit keine andere Funktion hat, als neue Begehrlichkeiten zu wecken, ohne Rücksicht auf medizinische Sinnhaftigkeit und ohne Rücksicht auf die Kostenfrage. Der Arzt ist hier ja doppelt gefährdet. Eine hemmungslose Ausweitung und Propagierung z.B. der Vorsorgemedizin würde zur Überforderung des einzelnen Arztes und zur Dekompensation der gesamten Versorgungsstruktur der freien ambulanten Versorgung führen.

(Österreichische Ärztezeitung Nr. 20/1974)

Angesichts des Gesundheitszustandes der unteren Bevölkerungsschichten vom „Wecken neuer Begehrlichkeiten“ zu sprechen, über „hemmungslose Ausweitung der Vorsorgemedizin“ zu jammern, wenn bei uns 1972 zaghaft an einem Punkt begonnen wird, wo England vor etwa 20 Jahren war, halte ich für unangebracht. Entweder kennt man die Realität nicht oder man verdrängt das Elend der Unteren. Nicht der Arzt, der Patient ist doppelt gefährdet: großes Krankheitsrisiko und Unterversorgung.

4 Schmerz ist was für Arme

Warum kommen sie nicht oder nicht rechtzeitig zum Arzt? Warum sind 20 bis 30 Prozent der Krankheiten der Lohnabhängigen unterbehandelt? Warum werden 70 Prozent der morbiden Episoden, jener Vorstufen von Krankheiten, die sich durch subjektive Beschwerden äußern, angefangen von der harmlosen Erkältung, dem Leiden an Schlaflosigkeit, Müdigkeit, bis zur chronischen Erschöpfung und den vorsymptomatischen Stadien der chronischen Krankheiten, warum werden 70 Prozent dieser subjektiven Leiden von den Menschen selbst behandelt und dem Arzt ferngehalten?

Zunächst einmal deshalb, weil der Lohnabhängige den Krankheitsbegriff kennt — das, was in unserer Gesellschaft als Krankheit anerkannt und erlaubt ist. Das wird ihm anerzogen, und er lebt damit. Er sagt erst dann, er sei krank, wenn er nicht mehr arbeiten kann. Der Lohnabhängige wird erst dann um die Rolle des Kranken ansuchen, wenn er dem Arzt — dem Richter in diesem Prozeß — genügend Beweise anbieten kann. Der Arbeiter kommt also mit seiner Symptomatik erst dann zum Professionellen, wenn er — und das vorher damit befaßte Laiensystem, die Familie und der Bekanntenkreis — mit ihrer Weisheit am Ende sind oder bereits selbst eine Diagnose erarbeitet haben, die Aussicht auf medizinische Anerkennung hat. Schmerz ist in der Unterschicht kein ausreichender Grund für einen Arztbesuch, jedenfalls lange Zeit hindurch nicht. Schmerz ist in der Unterschicht eine alltägliche Lebenserscheinung. M. Gaglio nennt ihn den „Klassenschmerz“.

Selbst bei Aussicht auf professionelle Anerkennung und Zugeständnis der Krankenrolle gibt es Gründe, warum der Arbeiter weiter zuwartet. Während nämlich die naturwissenschaftlich dominierte Medizin so tut, als wäre Krankheit ein biologisches Ereignis, das Rockefeller und Paul VI. genauso trifft wie die verdienende Mutter der Unterschichtfamilie, die Bäuerin oder den Schwerarbeiter, ist die soziale Konsequenz aus Krankheit eine derart unterschiedliche, daß bei objektiv gleicher Krankheit der verspätete Behandlungsbeginn der Unterschichtangehörigen allein schon eine weit schlechtere Prognose, schlechtere Überlebensbedingungen ergibt. Rücksicht auf den Arbeitsplatz, die Familiensituation, Angst vor Lohnverlust und Angst vor Kosten (etwa bei den Bauern, denen man den Selbstbehalt aufgeschwatzt hat) — das sind gravierende Kleinigkeiten, die Paul VI. und Rockefeller nicht, die große Zahl aber erheblich belasten.

Dazu kommen noch die vielfältigen negativen Erfahrungen mit dem Gesundheitssicherungssystem, die man gesammelt hat, persönlich und über Erzählung. Dazu kommt die Furcht vor den Diagnosefolgen. „Am Ende wollen die mich operieren ... Ich muß lang ins Spital ... Wer wird bei den Kindern bleiben ... Die verstehen ohnehin nicht, was ich sag’.“ Und dann ist da die Frustration, die Menschen ohne „Beziehungen“ erfahren, wenn sie sich — angefangen vom Praktiker über Fachärzte, Laboratorien und Spitalsambulanzen — zu einem Spitalsbett vorkämpfen müssen, während sie synchron dazu die vielfältigen Vorschriften der Sozialbürokratie leidvoll zu erlernen und zu erdulden haben. Man muß es sich verdienen, das Kranksein, selbst wenn man durchs Verdienen krank geworden ist.

Das sind Gründe, warum von 100 Patienten mit Lungenkrebs 90 schon von vornherein zu spät in die Behandlung kommen. Überlegungen, den Tod dieser 90 Menschen zu verhindern, halte ich nicht für ein „linkes“ Unterfangen, „neue Begehrlichkeiten zu wecken“. (Wobei in dieser Anschuldigung wieder die falsche Theorie steckt, Krankheit sei eine besondere Art sichtbar gewordener individueller Schuld, der Wunsch nach Heilung ein trübes egozentrisches Begehren.)

Piaty hat dem Filmautor Hagmüller vorgehalten, er hätte seine Äußerungen nicht vollständig genug wiedergegeben. Seitdem ich das Interview in voller Länge kenne, sehe ich in der Vorgangsweise von Hagmüller beim Schnitt einen Akt der Barmherzigkeit.

Gönnen wir uns nochmals den originellen Piaty im Original:

Die anderen Dinge, die Sie anführen, etwa die erhöhte Krebssterblichkeit, der Alkoholismus — das sind Dinge, die ich weniger in der Medizin sehe, das dürfte doch, glaube ich, in einer Persönlichkeitswurzel des Österreichers liegen. Es müssen Dinge da sein, die vielleicht ein Psychologe mehr erklären kann, warum er trinkt.

Hagmüller: Würde nicht vielleicht der Psychiater etwas sagen können?

Piaty: Da müßte man den Psychiater fragen, ob er also hier Auskunft geben könnte. Ich kann Ihnen im Augenblick die Gründe nicht darlegen, warum einer trinkt, um beim Beispiel des Trinkers zu bleiben. Für mich ist es, man wird nicht von ungefähr.

Piaty weiß es zwar nicht, trotzdem kommt es für ihn nicht von ungefähr ... Spätestens hier ist mir gedämmert, daß die Unterteilung der Medizin in diverse Fachbereiche für den Patienten verwirrend und wenig bedeutungsvoll ist. Die notwendige und weit aussagekräftigere Einteilung wäre die in soziale und asoziale Medizin.

5 Hat Ivan Illich recht?

Ivan Illich nannte (im NEUEN FORVM, November 1974, S. 26) die Vorsorge einen Hygienewahn. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen verstärkten den Eindruck, Maschine und nicht Mensch zu sein. „Faktisch verwandeln sie gesunde Menschen in besorgte Patienten ... Ironischerweise sind die vorsymptomatischen Störungen, die allein mit dieser Art Kontrolle erreicht werden können, häufig unheilbare Krankheiten, bei denen Frühbehandlung zu einer Verschlechterung des Befindens führt.“ Ivan Illich hat recht.

Der Aufbau und die Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen, diese fast fremden, dem Gesundheitssystem aufgepfropften Präventivmaßnahmen, unbeliebt bei Arzt und Patient, von beiden kaum ernst genommen, im Ergebnis so ineffizient (im Sinn von Kosten-Nutzen) wie ineffektiv (niederer Zielerreichungsgrad), kann sicherlich als Hygienewahn der bürgerlichen Medizin bezeichnet werden, inszeniert für den ohnehin risikoarmen Mittelstand.

Dennoch glauben wir, daß dann, wenn Vorsorgemaßnahmen am risikoreichen Arbeitsplatz und in den Familien der gefährdeten sozialen Schichten angesetzt werden (nicht von Professionellen, von angeblich neutralen Ärzten, sondern von einem informierten Laiensystem getragen, das sich noch mit den Sorgen und Nöten der Betroffenen identifizieren kann!), wenn also nicht maschinelle Diagnose, sondern Sozialmedizin gemacht wird, wenn aufgedeckt, mobilisiert, politisiert und nicht Datenadministration betrieben wird — daß Vorsorgemedizin ein vertretbarer Weg ist und kein Hygienewahn.

Die zur Zeit gängige Vorsorgemethode wird niemals erfolgreich, daher in Illichs Sinn auch kaum eine Gefahr sein. Das professionelle, ambulante Versorgungssystem wird die Distanz zur Unterschicht niemals überwinden, will es ja auch nicht. Der Eintrittspreis, der nämlich gefordert wird und zu leisten ist (Zukunftsorientierung und Gesundheitsbewußtsein), wird von den Unterschichtangehörigen niemals erbracht werden. Der Arbeiter verkauft nicht nur seine Arbeitskraft, sondern er leistet auch erzwungenermaßen Verzicht auf Gesundheit. Bei Schwerarbeit, Nachtarbeit, Fließbandarbeit, bei jeder gefährlichen oder sinnlosen Arbeit muß zuerst die Sorge um die eigene Gesundheit vergessen werden, ehe man in Ruhe und gegen Zuschlag Lohnarbeit leisten kann.

Hier wird auch der Zynismus der bürgerlichen Medizin offenbar: Man fordert am Ende, was man am Anfang verboten hat — Gesundheitsbewußtsein.

Meine Zunft, die Ärztezunft, ist verstört. Sie begreift nicht, warum ein derart angesehenes Geschäft wie das des Heilens in Frage gestellt wird. Man ist empört, deprimiert, ergriffen, Kritik statt gewohnter devoter Dankbarkeit entgegennehmen zu müssen. Sind sie schuld, die Ärzte?

Im Film „KRANK“ heißt es, die Medizin sei „einäugig geworden“. Sie sehe nicht mehr das Leid des Kranken, sondern sei förmlich fasziniert vom morphologischen Substrat des Kranken, vom datenmäßig kontrollierbaren Körper. Norm und Abweichung von der Norm bestimmen den Inhalt und die Dauer der Behandlung. Erwartet das der Patient? „Der Patient erwartet, daß der Arzt ihn als Person, nicht als Sache, sachlich, aber nicht voreingenommen behandelt: Fachkenntnisse setzt er gewissermaßen stillschweigend voraus. Die Beliebtheit eines Arztes hängt nicht von seinen Fachkenntnissen ab, der Patient könnte sie auch kaum beurteilen (Fetisch Erfolg), sondern von anderen Faktoren. Der wichtigste scheint mir der zu sein, daß der Patient glaubt, der Arzt würde für ihn auch den Rahmen des im engeren Sinn Medizinischen überschreiten und sich persönlich für ihn einsetzen. Der Fall wäre gegeben, wenn der Arzt nach einer Beratung mit der Zustimmung des Patienten dessen Betriebsleitung anruft und versucht, dort einen anderen Arbeitsplatz, eine Freistellung vom Band oder eine Herausnahme aus der Schicht zu erwirken (P. Lüth, Kritische Medizin, Seite 292).

Nicht einmal diese bescheidene Erwartung wird erfüllt. Welcher Arzt denkt schon an Band und Schicht? Er denkt nicht daran, weil er es als Anmaßung zurückweist, für die gesellschaftlichen Verhältnisse seiner Patienten, für die Arbeitsverhältnisse, verantwortlich zu sein. Die Innenwelt Ordination und Spital meidet die Außenwelt Produktion und Reproduktion, Arbeit und Familie. Die Medizin ist einäugig geworden.

6 Ist Krankheit Schuld? Verdienen Kranke Strafe?

Piaty sagt in dem Film-Interview: „Ich persönlich kenne keine Krise der Medizin. Es ist ein gängiges Schlagwort, aber es fehlen die konkreten Hinweise, inwieweit sich eine solche Krise äußern soll.“ Das sagt er, nachdem ihm die führende Position unseres Landes in Mütter- und Säuglingssterblichkeit, in Alkoholiker- und Selbstmordraten, in der Krebssterblichkeit der Frauen vorgehalten wird. Daran vermag ein Arzt keine Krise zu erkennen. So wie man den Lebensverhältnissen der Gesunden aus dem Wege geht, so distanziert man sich vor der Liste der Toten. Der Arzt, so stellt sich heraus, ist zwischen Gesundheit und Tod angesiedelt. Der Arzt gehört zur Krankheit. Indem er sich derart beschränkt, vermag er auch in einer zunehmend von Krankheit und frühem Tod bedrohten Gesellschaft keine Krise der Medizin zu erkennen. Die Wirklichkeit wird zum Schlagwort. Solche Ignoranz schadet, sie ist bedrohlich. Wer die Krise leugnet, der verstärkt sie. Ignoranz bedeutet Ohnmacht gegen die Krise. Die Medizin ist nicht einäugig, sondern blind geworden.

Die Zahl der Kranken, das Risiko, krank zu werden, ist ungleich verteilt. Die Volkskrankheiten sind in großem Maße Leiden der Unterschicht. Die Chance, gesund zu werden, ist hingegen in der Oberschicht größer. Daraus kann man den Schluß ziehen, daß bei den Arbeitern und Hilfsarbeitern, bei den Gastarbeitern und der armen Landbevölkerung eine beträchtliche Fehlversorgung vorliegt. Randgruppen wie Alte, chronisch Kranke und Behinderte sind unterversorgt. Das Erkrankungsrisiko ist in der Unterschicht etwa gleich hoch wie das Risiko, krank zu bleiben, wenn man schon krank ist. Unserer Meinung nach ist das ein Merkmal von Klassenmedizin.

Da die psychischen Krankheiten aus dem Bewußtsein unserer Gesellschaft ausgeklammert sind, läßt sich im Versorgungsbereich dieser Krankheiten deutlicher der Klassencharakter ablesen.

Daß die Installation einer Therapie, zumindest im Bereich psychosozialer Störungen, eine Machtfrage ist, ließe sich historisch leicht nachweisen. Die Abweichung der Machtlosen läßt sich immer mit Repression erledigen, nur die Mächtigen (das können natürlich auch die ‚Unentbehrlichen‘ sein) müssen therapiert, wieder eingegliedert, ‚der Gemeinschaft erhalten‘ werden. Wenn das so ist, dann braucht man natürlich für Psychopathie keine Therapie, das Strafrecht und die ihm vor- und nachgeschalteten Maßnahmen genügen.

(Katschnig/Steinert: Über die soziale Konstruktion der Psychopathie. In: Hans Strotzka: Neurose, Charakter, Soziale Umwelt, München 1973, Seite 114)

In dieselbe Richtung weist die schichtspezifische Anwendung von Psychotherapie und Chemotherapie, Chemotherapie wird für alle geleistet, Psychotherapie muß man sich leisten können.

Daß psychische Krankheit bei uns noch immer eng mit sozialer Disziplinierung verbunden ist, beweist die hohe Rate von Zwangseinweisungen. Österreich scheint auch hier in deprimierender Spitzenposition auf. Während Dänemark mit zehn Prozent und England mit 16 Prozent Zwangseinweisungen auskommt, sind es bei uns nahezu 80 Prozent. Der Arzt ist hier Komplize staatlicher Ordnungsmacht.

Frauenabteilung der Psychiatrischen Universitätsklinik Wien:

  • 30 Prozent polizeiärztliche Zwangseinweisungen
  • 20 Prozent spitalsärztliche Zwangseinweisungen
  • 30 Prozent Rettung, davon wird ein Teil zusätzlich zwangsangehalten
  • 20 Prozent freiwillige Aufnahmen

(aus: „Systemanalyse des Gesundheitswesens in Österreich“, Bundeskanzleramt, Wien 1974).

Bisher war die Zwangseinweisung verbunden mit einer Eintragung in das österreichische Zentralregister der Geisteskranken, was wiederum Folgen hatte für eine staatliche Anstellung, den Erwerb eines Führerscheines u.ä. Daß Zwangseinweisung ein Vorrecht der Unterschicht war und ist, das Zentralregister somit weitgehend gesäubert von prominenten Geisteskranken, erinnert nicht nur an die Abstammung der psychiatrischen Anstalten aus Zucht- und Tollhäusern, sondern ist Beweis für eine Klassenmedizin. [*]

Klassen- und Kassenmedizin

Dr. Fritz Daume, ein Mann, der große Antipathien bei den Österreichern genießt und diese stets aufs neue befestigt, meinte zur Klassenmedizin lakonisch: „Da foat de Eisenbahn drüba!“ Dr. Richard Piaty nickte.

In diesen Kreisen trägt man heute noch die alte Standes-Ideologie recht offen zur Schau. Der deutsche Chirurg Prof. Gelhke etwa artikulierte auf der 90. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in München (30. Juni 1973) deutlich, was eigentlich das Glaubensbekenntnis des Arztes ausmacht:

Gleichheit:

Angesichts der natürlichen Ungleichheit der Menschen kann es in einem differenzierten Leistungssystem nicht einmal gleiche Chancen geben, sondern bestenfalls für die verschiedenartigen Menschen angeglichene oder angemessene Chancen, die aber ihrerseits die sozialen Unterschiede der Menschen zwangsläufig vergrößern müssen.

Einkommen:

Was bei allen anderen Berufen legitim ist, kann für den Arzt kein Makel sein, sondern ihn nur unter normale Menschen einreihen. Solange hier und anderswo mit weit weniger nützlicher Arbeit und geringerem Intelligenzaufwand weit höhere Einkommen möglich sind, solange brauchen wir Chirurgen in dieser Hinsicht keine Komplexe zu haben.

Die Welt der deutschen Chirurgen ist handlich. Natürliche Ungleichheit verhindert klassenloses Krankenhaus und erlaubt komplexfreies Einkommensstreben. Es ist also keine Schande, sich an den Leiden und der Verzweiflung anderer zu bereichern, solange man noch einen im Lande weiß, der mit wenig honoriger Arbeit mehr Zaster anhäuft. Das ist normal. Medizin ist hier — ohne Komplexe! — einäugig und geldgierig geworden.

Die Frage nach dem Einkommen des Arztes ist nicht deswegen von Bedeutung, weil (wie alle Beschützer dieser „bürgerlichen Spitzenfigur“ meinen) sich damit prächtig eine „Neidhetze“ gegen den ehrenwerten Stand inszenieren läßt. Die Frage nach dem Einkommen der Ärzte muß gestellt werden, weil der Klassencharakter im Gesundheitssicherungssystem erhalten bleibt, solange Gesundheit als Ware zu verschiedenen Konditionen und Preisen gehandelt wird.

Und Gesundheit wird wieder zunehmend wie eine Ware gehandelt. Die Privatisierung des Arzt/Patient-Verhältnisses durch Abschluß einer Zusatzversicherung greift um sich. Deshalb, weil alle gleich behandelt werden? Der Patient weiß, daß er durch Bargeld eine andere Art von Vertrauen und Aufmerksamkeit erwirbt als durch den Krankenschein. Der Abschluß einer Privatversicherung ist daher verständlich, bedeutet aber eine Ausweitung der Klassenmedizin und eine Stabilisierung der Hierarchie in den Spitälern, die ganz wesentlich eine Einkommenshierarchie ist. Die Phrase von der erwiesenen Selbstverantwortung durch Versicherungsabschluß ist weiter nichts als ein Werbeslogan der beiden Profiteure: der Versicherungsgesellschaften und der Ärzte.

Die Entrüstung von Doktor Daume beim Wort „Klassenmedizin“ ist Schauspiel: „Wie ‚Arzt im Bild‘ von gut unterrichteter Seite erfährt, besteht in maßgebenden Kreisen der Österreichischen Ärztekammer die Absicht, einen echten ‚Kassenvertrag‘ mit der Bauernkasse zu schließen. Das Österreichische Ärztekomitee warnt vor einer solchen folgenschweren Entscheidung, die gegen alle Grundsatzpolitik ist, wie sie in den letzten Jahren von Präsident Dr. F. Daume vertreten worden ist. Wenn man entgegen dem Willen der Ärzteschaft den letzten freien Berufsstand ‚verkaßt‘, so muß die Österreichische Ärztekammer dies mit allen Mitteln zu verhindern suchen oder aber vom Staat als Gegenleistung einen entsprechenden Beitrag für die soziale Sicherheit der Arzte fordern. Den Wünschen der Bauern einfach nachzugeben heißt nichts anderes, als grundsatzpolitisches Harakiri betreiben!“ So pfaucht Herr Daume im Oktober 1974 in seinem Fraktionsblättchen, während er gleichzeitig erklärt, in Österreich gebe es keine Klassenmedizin und der Ärztezunft ginge es gar nicht um das Geld.

Indem eine Minderheit (die Ärzte) die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung nach Belieben ignorieren oder gegen eigene Vorteile einhandeln kann, wird sie zu einer Gefahr für die Allgemeinbevölkerung. Der Kampf um eine Gesundheitsversorgung für alle war immer ein Kampf gegen die standespolitischen Interessen. Er wird es auch bleiben. Es ging und geht nicht um die „Freiheit des Patienten“, sondern um handfeste ökonomische Interessen. Mein Stand arbeitet ebenso entschlossen gegen den öffentlichen Gesundheitsdienst wie die Unternehmerpartei und die Unternehmer es tun. Allzu teuer soll den Kapitalisten die Gesundheit der Arbeiter auch wieder nicht kommen. Erlaubt ist daher nur das unbedingt Nötige. Darüber sind sich beide Komplizen einig.

Die Krise der Ärzte ist also nicht ein Produkt der Ärzte, sondern ein Produkt unserer Gesellschaft. Das kollektive Fehlverhalten der Ärzteschaft, abzulesen an der Leugnung der Krise und einer zur Weltanschauung erhobenen apolitischen, gesellschaftsfeindlichen Haltung mit Rückzug und Einigelung in die Festung „naturwissenschaftliche Medizin“, die fortgeserzte Spekulation, mit dem Mythos Medizin die alte Rolle und das liebe Geld zu halten — solches Fehlverhalten verschärft die Krise. Weil es um Glück und Unglück von meist unterprivilegierten Menschen geht, wäre Gelassenheit ein Versäumnis, eine Art kollektiver Schuld.

In dem Fernsehfilm „KRANK“ von Götz Hagmüller ging es um die Situation des Patienten. Einseitig und eindringlich wurde gezeigt, wie eine hochentwickelte Wissenschaft und deren stolze Träger immer mehr den Kontakt zur sozialen Realität verlieren und, indem sie „den Rahmen des Medizinischen nicht überschreiten“, in den Augen der Betroffenen, etwa der Alten oder chronisch Kranken, nahezu feindliche Züge annehmen. Sie fühlen sich von den Ärzten im Stich gelassen.

Der Film „KRANK“ war nicht ein Film gegen die Ärzte. Der Film „KRANK“ wurde ein Film gegen die Ärzte, weil die Zuseher die unkritischen Äußerungen von Standesvertretern ebenso durchschauten und ablehnten wie das Geschrei um „Manipulation“, das an katholische Filmzensur gemahnende Geschwätz der Hörer- und Sehervertretung. Der Film wurde zur Agitation gegen die Ärzte, weil es Daume und Piaty in der TV-Diskussion verstanden, sich ins schlechte Licht zu setzen.

Die Österreichische Ärztezeitung versteht freilich immer noch nicht, warum der Charme ihrer Präsidenten nicht mehr zieht. Den Leitartikel gegen den Film „KRANK“ in ihrer Nummer vom 25. November 1974 beginnt sie mit einem orientalischen Sprichwort: „Die Hunde bellen, doch die Karawane zieht weiter.“ Also — ich kann nicht glauben, daß alle meine Kollegen hinter Kamelen einhertraben wollen ...

Literatur

  • „Systemanalyse des Gesundheitswesens in Österreich — eine Studie über Entstehung und Bewältigung von Krankheit im entwickelten Kapitalismus.“ Im Auftrag des Bundeskanzler-Amtes, Abteilung Raumplanung, Wien 1974
  • Hans Strotzka: Neurose, Charakter, soziale Umwelt. Beiträge zu einer speziellen Neurosenlehre, Kindler-Taschenbücher München 1973 (Kindler-Taschenbuch)
  • Paul Lüth: Kritische Medizin, Hamburg 1972 (rowohlts deutsche enzyklopädie)
  • Modell einer allgemeinen Vorsorgeuntersuchung — Baden/Württemberg, Schlußbericht 1972
  • Ideologie — Utopie — Medizin Gesellschaftskritik, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, München 1973 (Materialien zum 90. Deutschen Chirurgenkongreß)
  • M. Gaglio: Medizin und Profit, München 1973 (Trikont Verlag)
  • Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 und 22, Oktober und November 1974
  • Arzt im Bild, Nr. 77, Oktober 1974

[*Im November 1974 legte das Gesundheitsministerium einen Gesetzentwurf über die „Anhaltung und Behandlung von psychisch gestörten Personen“ vor. Er stieß auf so starken Widerspruch, daß er vorläufig zurückgezogen werden mußte. Nach diesem Entwurf könnte die Bezirksbehörde für bloß „gestörte“ Personen Zwangseinweisung — ohne die Zustimmung des Betroffenen — verfügen (was bisher nur bei Gemein- oder Selbstgefährlichkeit möglich war). Auf einer Enquête Anfang Dezember erklärte der Salzburger Psychiater Professor Gastager, nach diesem Gesetz könnte so vorgegangen werden wie in Rußland, wo man politisch Mißliebige psychiatrisch interniert. — Die Argumente für ein solches Gesetz sind reiner Humbug, da man Süchtige ja nicht gegen ihren Willen heilen kann. Gott sei Dank gibt es dafür vorläufig auch zuwenig Betten in den Anstalten Wiens (die WHO empfiehlt drei Betten pro tausend Einwohner, in Wien gibt’s nur eins pro tausend).

-Red.
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